Faut-il réviser les paliers OMS ?

L'échelle à trois niveaux de l'OMS est largement reconnue et utilisée. Cette échelle est basée sur une utilisation progressive de produits d'activité antalgique de plus en plus forte jusqu'à des doses maximales.
Une mise au point sur le site de l'IASP par Eisenberg pose la question de l'utilité du palier II à la lumière de plusieurs essais cliniques dont une méta-analyse de 2004 douleur et cancer testant les AINS vs palier II vs AINS+palier II sans différence significative en terme d'efficacité analgésique ou d'effets secondaires. Eisenberg et al. J Clin Oncol 1994.

Par ailleurs un essai récent, randomisé, testant l'efficacité et la tolérance du palier III en première ligne vs respect de l'échelle de l'OMS chez une centaine de patients en phase terminale de douleurs moyennes à modérées a montré dans le groupe d'emblée au palier III un meilleur soulagement, moins de modification thérapeutique, une meilleure satisfaction individuelle et une qualité de vie identique. Marinangeli et al. J Pain Symptm management 2004.

Eisenberg propose donc une approche basée, non pas sur une croissance logique et progressive de produit mais sur une qualification de la douleur:
• premier stade, douleur moyenne:
non opioïde +/- adjuvants ou co-antalgiques
• deuxième stade, douleur modérée:
non opioide +opioides forts à faible dose et après titration +/- adjuvants
• troisième stade, douleur sévère:
opioides forts +/- adjuvants +/- procédures invasives

Cette approche nécessite donc de bien juger de la sévérité de la douleur et permet d'utiliser directement le palier III en cas de douleur sévère.
Nous avons tous dans notre pratique utilisés le palier III en première ligne chez des patients cancéreux d'emblée très douloureux. Une titration correcte associée à une évaluation rapproché conduit dans la très grande majorité des cas à un contrôle des effets secondaires.

Il reste néanmoins que les produits du paliers II rendent de très bon service en évitant d'emblée la prescription d'opiacés tout en gardant une efficacité importante et suffisante. Ils sont également une alternative en cas d'intolérance ou d'effets secondaires importants du palier III.